Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией. По нему фонд даёт страховщику целевые средства, а страховщик оплачивает ими медицинскую помощь застрахованным по территориальной программе. Типовая форма утверждена приказом Минздрава от 06.08.2025 № 469н.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 11 КБ Образец в PDFPDF, 64 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ____________________

в лице директора ____________________, действующего на основании устава,

и страховая медицинская организация ____________________

в лице ____________________, действующего на основании ____________________,

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

№ ____ от «___» __________ 20__ г.

«___» __________ 20__ г. № ____

Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Страховая медицинская организация обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, вносить сведения о застрахованных лицах в единый регистр застрахованных лиц и выдавать по запросу застрахованного лица выписку из регистра.

Территориальный фонд обязуется доводить до сведения страховой медицинской организации дифференцированные подушевые нормативы финансирования не позднее четвертого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, и направлять целевые средства по заявке на авансирование и по заявке на получение средств на оплату счетов.

Стороны несут ответственность за неисполнение обязательств по настоящему договору в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Территориальный фонд

Директор

____________ / ____________________ /

Страховая медицинская организация

Директор

____________ / ____________________ /

Договор о финансовом обеспечении ОМС заключается между кем

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией — страховой компанией, которая работает в этом регионе по ОМС. Застрахованный человек и медицинская организация сторонами не являются.

Форма договора типовая: она утверждена приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 469н и построена на Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Фонд и страховщик подписывают её на год, в котором действует территориальная программа.

Что входит в предмет договора

Фонд берёт на себя финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС.
Страховщик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по территориальной программе.
Оплата медицинской помощи идёт за счёт целевых средств страховщика, которые формируются из поступлений фонда и других источников, предусмотренных законом об ОМС.
Средства расходуются по целевому назначению: на оплату счетов медицинских организаций, а не на собственные нужды страховщика.

Что обязан делать страховщик

Осуществлять обязательное медицинское страхование по законодательству об ОМС.
Вносить сведения о застрахованных лицах в единый регистр застрахованных лиц: по заявлениям о выборе или замене страховой компании, о включении в регистр, о переоформлении полиса.
Выдавать застрахованному лицу по его запросу выписку из единого регистра со сведениями о полисе.
Вести учёт счетов и реестров счетов медицинских организаций и оплачивать их в сроки, установленные правилами ОМС.
Проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.
Отчитываться перед фондом о расходовании целевых средств.

Что обязан делать территориальный фонд

Утверждать и пересматривать дифференцированные подушевые нормативы финансирования при изменении численности или половозрастной структуры застрахованных лиц и финансового обеспечения территориальной программы.
Доводить эти нормативы до страховщика не позднее четвёртого рабочего дня месяца, следующего за отчётным.
Вести учёт заявок по порядку документооборота, принятому в фонде.
Направлять целевые средства по заявке на авансирование и по заявке на получение средств на оплату счетов.
Проводить медико-экономический контроль счетов и реестров счетов медицинских организаций и передавать страховщику принятые по его итогам документы.

Как проходит расчёт по договору

Страховщик подаёт заявку. На авансирование или на получение средств на оплату счетов — по форме и в порядке, принятым в территориальном фонде.
Фонд перечисляет целевые средства. Сумма определяется по дифференцированным подушевым нормативам и числу застрахованных лиц, которых страховщик ведёт в этом регионе.
Медицинские организации выставляют счета. Страховщик получает счета и реестры счетов за помощь, оказанную застрахованным по территориальной программе.
Страховщик проверяет и оплачивает. Медико-экономический контроль отсекает счета с нарушениями; принятые счета оплачиваются из целевых средств.
Стороны сверяют расчёт. Остаток целевых средств и сумма принятых, но не оплаченных счетов сверяются по отчётности страховщика.

Частые ошибки

Путают договор со страховщиком и договор с медицинской организацией: с поликлиникой или больницей страховщик и территориальный фонд заключают отдельный договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Считают, что целевые средства — собственность страховщика: они расходуются только на оплату помощи по территориальной программе.
Направляют заявку на авансирование без учёта сроков и порядка документооборота фонда — деньги приходят позже, и счета медиков ждут оплаты.
Не сверяют дифференцированные подушевые нормативы после изменения численности застрахованных: сумма финансирования расходится с фактическим числом людей.
Забывают, что с 2026 года организации и ИП на УСН платят НДС: на ОМС это не влияет, но при расчётах по платным услугам отдельно проверяют, обязан ли исполнитель платить НДС и облагается ли налогом конкретная услуга, а для применяющих УСН при соблюдении условий действует освобождение от НДС.

Частые вопросы

Между кем заключается договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования?

Между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией. Фонд финансирует деятельность страховщика в сфере ОМС, страховщик за счёт этих средств оплачивает медицинскую помощь застрахованным по территориальной программе.

Какая форма договора действует?

Типовая форма утверждена приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 469н. Стороны оформляют договор по этой форме, подписывают на год и указывают реквизиты: наименования, лиц, действующих от имени сторон, дату и номер.

Можно ли изменить типовую форму?

Типовая форма задаёт структуру и обязательные условия: предмет, обязанности и права сторон, порядок расчётов, ответственность. Стороны заполняют её своими данными; условия, которые противоречат закону об ОМС и правилам ОМС, не применяются.

Что будет, если страховщик потратит целевые средства не по назначению?

Он обязан вернуть их фонду и отвечает за нарушение по законодательству об ОМС. Кроме того, фонд вправе не перечислять новые суммы, пока не устранены нарушения.

Нужен ли договор застрахованному человеку?

Нет. Человек получает полис и выбирает страховую компанию, но стороной договора о финансовом обеспечении не является. Свои права по ОМС он реализует через полис и обращение к страховщику.

Где посмотреть действующий текст типовой формы?

В официальном опубликовании приказа Минздрава от 06.08.2025 № 469н: он зарегистрирован в Минюсте 20.08.2025 под № 83233. Текст приказа и форма размещены на портале официального опубликования правовых актов.

Когда договоров и заявок больше, чем времени

Чтобы типовые договоры собирались без ручной работы

Договоры по типовым формам, заявки на авансирование и реестры счетов повторяются каждый месяц. Их сборка и сверка занимают часы у юристов и финансистов.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые собирают документ по шаблону, подставляют реквизиты сторон и проверяют суммы по данным учёта, а человеку оставляют готовый файл на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»