Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1: заполненный образец

Акт по форме Н-1 — документ, которым комиссия по расследованию несчастного случая на производстве фиксирует, что произошло, с кем, почему и какие меры приняты. Ниже — заполненный образец и пример заполнения каждого пункта формы.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 12 КБ Образец в PDFPDF, 66 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

ООО «Ромашка», цех металлообработки

г. Тверь

Комиссия под председательством главного инженера С. А. Кузнецова

Акт № 3 о несчастном случае на производстве

по форме Н-1

20 октября 2026 г.

Несчастный случай произошёл 14 октября 2026 года в 10 часов 40 минут с токарем В. П. Смирновым, 1987 года рождения, стаж работы по профессии 6 лет 2 месяца, инструктаж по охране труда проведён 12 января 2026 года.

Причина: при снятии заготовки со станка работник не выключил шпиндель и получил травму левой кисти вращающейся деталью. Станок не был оборудован защитным кожухом.

Вид происшествия — воздействие движущихся механических частей; степень тяжести — лёгкая, по заключению медицинской организации от 15 октября 2026 года.

Мероприятия: до 30 октября 2026 года установить защитный кожух на станок, провести внеплановый инструктаж с токарями цеха, усилить контроль за исправностью ограждений.

Акт составлен в двух экземплярах: один передан пострадавшему, второй хранится в отделе охраны труда вместе с материалами расследования.

Председатель комиссии

Главный инженер

____________ / С. А. Кузнецов /

Члены комиссии

Начальник цеха

____________ / А. И. Петров /

Инженер по охране труда

____________ / И. В. Соколова /

Что такое акт по форме Н-1

Акт по форме Н-1 — итоговый документ расследования несчастного случая на производстве. Его составляет комиссия, когда случай признан связанным с производством, и он фиксирует обстоятельства, причины и мероприятия по устранению нарушений.

Порядок расследования установлен Трудовым кодексом: глава 36 ТК РФ, а форму Н-1 утвердил Минтруд приказом от 20.04.2022 № 223н. Её применяют работодатели при оформлении соответствующего несчастного случая на производстве — и компании, и индивидуальные предприниматели с работниками.

Акт по форме Н-1 оформляется по итогам расследования, а не в день происшествия: сначала комиссия собирает материалы, опрашивает свидетелей и получает медицинское заключение, и только потом заполняет форму.

Пример заполнения акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1

Выше — сокращённый пример с обстоятельствами несчастного случая. Для оформления используйте полную форму Н-1 из приложения № 2 к приказу Минтруда № 223н и заполните её по материалам расследования.

В образце заполнения акта о несчастном случае на производстве форма Н-1 приведена в редакции, действующей по Трудовому кодексу: название документа, дата, состав комиссии, обстоятельства, причина, вид происшествия, мероприятия и подписи. Полный бланк формы Н-1 ищите в приложении № 2 к приказу Минтруда от 20.04.2022 № 223н. Пример выше показывает отдельные сведения, которые заполняют по материалам расследования.

Что вписать в каждый пункт формы Н-1

Дата и время происшествия — по документам, а не по памяти: журнал выдачи заданий, наряд, данные пропускной системы.
Организация и цех — полное наименование работодателя, подразделение, где работал пострадавший.
Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество, год рождения, профессия и стаж работы по ней.
Инструктажи по охране труда: вид, дата проведения и номер записи в журнале регистрации.
Обстоятельства: что делал работник в момент происшествия, что именно привело к травме.
Вид происшествия и степень тяжести — по классификатору и по заключению медицинской организации.
Причина: конкретное нарушение или неисправность, а не общая фраза «неосторожность работника».
Мероприятия по устранению причин с исполнителями и сроками.
Подписи председателя и членов комиссии с расшифровкой.

Как заполнить акт о несчастном случае на производстве

Соберите материалы расследования. Протоколы опроса, схема места происшествия, медицинское заключение, наряд или задание, записи об инструктажах.
Заполните вводную часть. Организация, дата и время, сведения о пострадавшем, его профессия и стаж.
Опишите обстоятельства. Коротко и по фактам: что делал работник, что произошло, кто был рядом.
Укажите причину и вид происшествия. Причину формулируйте как нарушение или неисправность. Вид происшествия и степень тяжести берите из классификатора и медицинского заключения.
Запишите мероприятия. По каждому нарушению — что сделать, кто отвечает и к какому сроку.
Подпишите и утвердите. Акт подписывают члены комиссии, утверждает руководитель организации.
Выдайте экземпляры. Один экземпляр — пострадавшему или его представителю, второй хранится у работодателя вместе с материалами расследования.

Частые ошибки

Причина записана как «неосторожность пострадавшего» — такую формулировку комиссия не вправе использовать вместо установления нарушения.
Нет медицинского заключения о степени тяжести — акт нельзя считать полным.
В мероприятиях нет сроков и ответственных — проверить исполнение невозможно.
Акт составлен в одном экземпляре: пострадавшему экземпляр обязаны выдать.
Забыли указать записи об инструктажах — при спорах нечем подтвердить, что работника обучали.

Частые вопросы

Кто составляет акт по форме Н-1?

Комиссия по расследованию несчастного случая. Акт подписывают председатель и члены комиссии, а утверждает руководитель организации.

В какой срок составляют акт?

При лёгком повреждении расследование проводят в течение трёх календарных дней, при тяжёлом повреждении или смерти — в течение 15 календарных дней. Срок считают со дня приказа об образовании комиссии. При необходимости дополнительной проверки председатель комиссии может продлить его в установленном порядке — конкретный порядок продления смотрите в главе 36 ТК РФ.

Сколько экземпляров акта нужно?

Не менее двух: один выдаётся пострадавшему или его представителю, второй хранится у работодателя. При страховом случае экземпляр направляют в территориальный орган СФР.

Чем заполненный акт отличается от пустого бланка?

В бланке только реквизиты и подстрочники, а в заполненном акте по каждому пункту стоят конкретные данные: дата и время, фамилия пострадавшего, причина, мероприятия со сроками. Пустой бланк без материалов расследования силы не имеет.

Можно ли взять пример заполнения акта Н-1 из интернета?

Можно как подсказку по структуре, но данные и формулировки в своём акте комиссия пишет по материалам расследования. Готовый чужой акт не заменяет решение комиссии по вашему случаю.

Сколько хранится акт по форме Н-1?

Срок хранения устанавливает перечень типовых архивных документов, утверждённый приказом Росархива от 20.12.2019 № 236. Второй экземпляр акта вместе с материалами расследования работодатель хранит 45 лет. Этот срок предусмотрен статьёй 230 ТК РФ.

Что делать, если пострадавший не согласен с актом?

Он вправе обратиться с заявлением в государственную инспекцию труда или в суд. Комиссия обязана рассмотреть разногласия и при необходимости составить акт заново.

Пока акт не составлен, материалы расследования собираются вручную

Чтобы документы по происшествию собирались по шаблону

Протоколы опроса, медицинские заключения, записи об инструктажах и сам акт по форме Н-1 разбросаны по разным папкам, а собрать их нужно в короткий срок.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые собирают такие документы по шаблону, проверяют наличие обязательных полей и приносят руководителю готовый комплект на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»