Согласие на полиграф: образец

Согласие на полиграф — письменное заявление человека, которым он добровольно разрешает провести специальное психофизиологическое исследование с применением полиграфа. Ниже — образец для сотрудника компании и разбор пунктов, без которых согласие не защищает ни работника, ни работодателя.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 12 КБ Образец в PDFPDF, 62 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

Генеральному директору ООО «Ромашка»

П. П. Петрову

от менеджера по закупкам

И. И. Иванова

Заявление о согласии на прохождение опроса с использованием полиграфа

16 ноября 2026 г.

Я, Иванов Иван Иванович, 12.03.1991 года рождения, проживающий по адресу: г. Москва, ул. Лесная, д. 7, кв. 15, без давления и принуждения с чьей-либо стороны выражаю добровольное согласие на прохождение специального психофизиологического исследования путём опроса с использованием полиграфа.

Мне разъяснено, что опрос проводится только после моего письменного согласия, оформленного настоящим заявлением, с целью проверки сведений, указанных мной при трудоустройстве, и выявления обстоятельств, препятствующих работе с товарно-материальными ценностями.

Перед началом опроса я буду ознакомлен с его процедурой и с формулировками вопросов, которые мне зададут, и вправе участвовать в их редактировании.

В процессе опроса я имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия в нём, сообщив об этом специалисту.

Мне разъяснено, что результаты опроса будут доступны только специалисту, проводившему исследование, и инициатору опроса и не будут передаваться третьим лицам, кроме случаев, предусмотренных законом.

Причин, препятствующих моему участию в опросе, у меня нет. С правилами проведения опроса я ознакомлен и обязуюсь их соблюдать.

Работник

Менеджер по закупкам

____________ / И. И. Иванов /

Зачем нужно письменное согласие

Полиграф фиксирует физиологические реакции человека на вопросы. Закон не запрещает применять его в работе с персоналом, но требует, чтобы человек участвовал добровольно и знал, что именно с ним будут делать.

Согласие, написанное своей рукой или подписанное отдельно от трудового договора, доказывает две вещи: человек знал о процедуре и согласился на неё. Без такой бумаги любой опрос можно оспорить, а работник вправе отказаться от него без последствий.

Порядок проведения комплексного обследования с применением полиграфа в органах внутренних дел утверждён приказом МВД, и форма согласия для кандидатов на службу устроена так же: человек перечисляет свои данные, подтверждает добровольность, отмечает, что ознакомлен с целями и правилами, и знает о праве отказаться в любой момент. Для компании это хороший образец, даже если проверка касается не госслужбы, а приёма на работу.

Что включить в согласие

Фамилию, имя, отчество и дату рождения человека, адрес проживания.
Прямую фразу о добровольности: «без давления и принуждения с чьей-либо стороны выражаю согласие».
Цель опроса — проверить сведения при трудоустройстве, разобраться в недостаче, оценить кандидата на должность с материальной ответственностью.
Сведения о том, что человек ознакомлен с процедурой и с вопросами, которые ему зададут, и может участвовать в редактировании формулировок.
Право отказаться от опроса в любой момент — до начала и во время процедуры.
Кому будут доступны результаты: специалисту-полиграфологу и инициатору опроса.
Дату и подпись человека.

Как оформить согласие

Объясните процедуру. Расскажите, сколько займёт опрос, какие датчики наденут, какие темы затронут. Человек должен понимать, на что соглашается.
Покажите вопросы. До подписи дайте список тем и вопросов. Возможность повлиять на формулировки снимает половину страхов и споров.
Дайте написать заявление. Пусть человек заполнит бланк своей рукой или подпишет распечатанный текст. Отдельный лист храните в личном деле.
Проведите опрос. Полиграфолог напомнит о праве отказаться и начнёт процедуру только после подтверждения согласия.
Оформите результат. Заключение полиграфолога приобщите к делу. Само заключение — не приговор, а один из материалов для решения.

Частые ошибки

Согласие вписано пунктом в трудовой договор: человек подписывает договор под давлением обстоятельств и потом оспаривает пункт.
В тексте нет цели опроса — непонятно, зачем человека проверяют.
Не сказано о праве отказаться: без этого согласие выглядит вынужденным.
Опрос проводят без полиграфолога с подготовкой — результат ничего не стоит.
Заключение полиграфа используют как единственное основание для увольнения: суд такую причину не признаёт.

Частые вопросы

Можно ли отказаться от полиграфа при приёме на работу?

Да. Участие в опросе добровольное, и отказ сам по себе не основание для отказа в трудоустройстве: закон запрещает необоснованный отказ. Если должность связана с материальной ответственностью или доступом к закрытым сведениям, работодатель может предложить опрос как условие, но решение человек принимает сам.

Обязателен ли полиграф при приёме на госслужбу?

Для отдельных видов службы, например в органах внутренних дел, комплексное обследование с применением полиграфа входит в процедуру отбора, и согласие оформляют письменно. Порядок и форма согласия установлены ведомственными приказами.

Что будет, если работник отказался от опроса?

Ничего, кроме того, что работодатель решает вопрос без результатов полиграфа: по документам, объяснениям, результатам проверки. Отказ нельзя записать в трудовую книжку или использовать как дисциплинарное нарушение.

Можно ли уволить по результатам полиграфа?

Сам по себе результат полиграфа не основание для увольнения. Он служит поводом провести проверку, взять объяснения, запросить документы. Увольнение должно опираться на доказательства, которые подтвердят факт нарушения.

Сколько хранить согласие?

Согласие — документ личного дела, его хранят вместе с делом работника. Сроки хранения личных дел компания закрепляет в номенклатуре дел по перечню типовых архивных документов, утверждённому приказом Росархива от 20.12.2019 № 236.

Нужно ли отдельное согласие на обработку персональных данных?

Да, если полиграфолог или кадровая служба обрабатывает данные человека. С 01.09.2025 согласие на обработку персональных данных оформляют отдельно от других документов, которые человек подписывает, — так требует статья 9 закона № 152-ФЗ.

Проверки и опросы отнимают время у руководителя

Чтобы рутина с документами шла без вас

Согласия, объяснения, служебные записки и заявления собираются в папки, теряются и всплывают в самый неподходящий момент.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые собирают такие документы по шаблону, следят за сроками и приносят руководителю готовый пакет на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»