Протокол контроля трезвости: бланк

Протокол контроля трезвости — документ, которым на работе фиксируют, в каком виде сотрудник пришёл на смену или вышел на маршрут. Ниже — бланк и заполненный образец: что осматривают, какие графы заполняет проверяющий, кто ставит подписи.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 11 КБ Образец в PDFPDF, 64 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

ООО «Ромашка»

Цех № 2, участок упаковки

7 ноября 2026 г., 07:40

Протокол контроля трезвости

работника перед началом смены

№ 21

Фамилия, имя, отчество: Сергеев Пётр Андреевич. Где и кем работает: оператор линии упаковки, ООО «Ромашка». Кем и когда направлен на обследование: начальником цеха № 2 Гавриловым А. С., 7 ноября 2026 года в 07:35.

Особенности поведения: спокоен, на вопросы отвечает по существу. Жалоб нет. Кожный покров: обычной окраски, повреждений, расчёсов, следов инъекций и «дорожек» по ходу поверхности вен нет. Слизистые глаз и склер: обычной окраски, без покраснения. Зрачки: обычной ширины, реагируют на свет.

Частота дыхательных движений: 16 в минуту. Пульс: 74. Артериальное давление: 122/78. Особенности походки: обычная, ровная, ноги при ходьбе не разбрасывает. Точность движения (пальценосовая проба): выполняет уверенно, без промаха. Дрожание пальцев рук и век: не наблюдается.

Применённое техническое средство: алкометр, проверен 12 октября 2026 года. Результат: 0,000 мг/л в выдыхаемом воздухе. Признаков опьянения не выявлено, к работе допущен.

Проверяющий

Начальник цеха № 2

____________ / А. С. Гаврилов /

Осмотренный работник

Оператор линии упаковки

____________ / П. А. Сергеев /

Зачем нужен протокол контроля трезвости

Протокол контроля трезвости фиксирует, что сотрудника перед сменой или перед выездом осмотрели и признаков опьянения не нашли. Его ведут там, где состояние работника напрямую влияет на безопасность: на производстве, в логистике, у водителей, на стройке.

У водителей такая проверка называется предрейсовым контролем состояния здоровья. Минтранс в приложении № 3 к своему документу даёт форму протокола контроля трезвости водителя: фамилия, где и кем работает, кто и когда направил на обследование, особенности поведения, жалобы, состояние кожи, глаз, зрачков, дыхание, пульс, давление, походка, пальценосовая проба, дрожание рук.

Для работников других профессий пользуются той же схемой осмотра. Компания вправе утвердить свой бланк приказом или инструкцией и заполнять его на каждого, кого проверяют.

Что указать в протоколе

Фамилию, имя и отчество осматриваемого, подразделение и должность.
Кто и когда направил на обследование — должность, фамилию и точное время.
Особенности поведения: возбуждён, раздражён, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив.
Жалобы работника на самочувствие.
Кожный покров: окраска, повреждения, расчёсы, следы инъекций, «дорожки» по ходу вен.
Состояние слизистых глаз и склер, ширину зрачков и реакцию на свет.
Частоту дыхания, пульс и артериальное давление.
Походку, точность пальценосовой пробы, дрожание пальцев рук и век.
Какое техническое средство применили и когда его проверяли, результат и заключение.
Подписи проверяющего и осмотренного работника.

Как провести проверку и заполнить бланк

Осмотрите работника до начала смены. Проверку проводят перед допуском к работе, а не после того, как нарушение уже случилось. Чем раньше осмотр, тем понятнее связь состояния с рабочей сменой.
Заполните графы по порядку. Сначала данные работника и кто направил на обследование, затем поведение, жалобы, кожу, глаза, зрачки, дыхание, пульс, давление, походку и координацию.
Замерьте показания прибором. Если компания применяет алкометр, укажите его название, дату последней проверки и результат в миллиграммах на литр выдыхаемого воздуха. Прибор должен быть исправен и поверен.
Запишите заключение. Напишите прямо: признаков опьянения не выявлено, к работе допущен — или признаков опьянения не выявлено, к работе не допущен, направлен на медицинское освидетельствование.
Дайте расписаться обоим. Работник подписывает протокол и вправе изложить своё мнение. Проверяющий ставит подпись и должность. Один экземпляр хранится у работодателя.

Частые ошибки

Заполняют протокол задним числом, когда работник уже отказался от осмотра или нарушил правила.
Пишут вывод «пьян» без описания признаков. Протокол ценен тем, что перечисляет конкретные наблюдения.
Не указывают, каким прибором измеряли и когда его поверяли, — результат такого замера легко оспорить.
Путают протокол контроля трезвости с актом медицинского освидетельствования: медицинское заключение даёт только медицинская организация.
Не дают работнику подписать документ или отказаться от подписи под записью об отказе.
Не знакомят работников с порядком проверки заранее — правило о контроле трезвости должно быть в локальном акте компании.

Частые вопросы

Обязателен ли протокол контроля трезвости по закону?

Единой обязательной формы для всех работодателей нет. Для водителей Минтранс даёт форму протокола контроля трезвости в приложении № 3 к своему документу о медицинском обеспечении безопасности дорожного движения. Остальные компании утверждают бланк сами и закрепляют порядок проверки в локальном акте.

Чем протокол контроля трезвости отличается от медицинского освидетельствования?

Протокол заполняет работник компании — начальник цеха, механик, специалист по охране труда: он описывает внешние признаки и показания прибора. Медицинское освидетельствование проводит медицинская организация, и только она выдаёт медицинское заключение о состоянии опьянения. Протокол контроля трезвости такой силы не имеет.

Можно ли уволить работника по одному протоколу контроля трезвости?

Сам протокол — доказательство того, что проверку провели и что именно наблюдали. Появление на работе в состоянии опьянения — основание для увольнения по подпункту «б» пункта 6 части 1 статьи 81 ТК РФ, но состояние должно быть подтверждено. Надёжнее сочетать протокол с медицинским освидетельствованием и объяснениями свидетелей.

Что делать, если работник отказывается от осмотра или от подписи?

Запишите отказ в протоколе и заверите запись подписями двух свидетелей. Ответственность по статье 12.26 КоАП РФ наступает за невыполнение водителем законного требования уполномоченного должностного лица пройти медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

Сколько хранить протоколы контроля трезвости?

Срок зависит от того, к какому виду документов компания отнесла протокол в номенклатуре дел. Протоколы, ставшие доказательством в дисциплинарном деле, хранят вместе с приказом о взыскании. Сроки устанавливает перечень типовых архивных документов, утверждённый приказом Росархива от 20.12.2019 № 236.

Когда проверки и бумаги по охране труда съедают время руководителя

Чтобы рутинные документы собирались сами

Протоколы, журналы инструктажей и акты осмотров отнимают у руководителей часы: каждую бумагу надо проверить, подписать и передать дальше.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые собирают такие документы по шаблону, проверяют заполненные графы и приносят руководителю готовое на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»