Акт о расследовании несчастного случая, не связанного с производством

Бывает, что травму работник получил на территории компании, но при обстоятельствах, которые к работе не относятся. Тогда комиссия оформляет не акт по форме Н-1, а акт о расследовании по форме 5 с выводом: случай с производством не связан. Ниже — бланк и заполненный образец.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 11 КБ Образец в PDFPDF, 63 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

ООО «Ромашка»

(наименование организации, адрес)

Акт о расследовании несчастного случая

не связанного с производством

18 ноября 2026 г.

Комиссия в составе: председатель комиссии — заместитель директора П. П. Петров, члены комиссии — специалист по охране труда И. И. Иванов, начальник склада С. С. Сидоров провела расследование несчастного случая, происшедшего 16 ноября 2026 года в 17 часов 40 минут с кладовщиком М. М. Морозовым, 1988 года рождения.

Несчастный случай произошёл на территории склада после окончания рабочей смены. Морозов М. М. получил травму, играя с коллегами в футбол во дворе склада. Медицинская организация установила диагноз «растяжение связок правого голеностопного сустава», повреждение отнесено к категории лёгких.

По заключению комиссии несчастный случай не связан с производством: пострадавший в момент травмы не исполнял трудовые обязанности, работы не выполнял, действовал по своей инициативе в личное время.

Приложение: объяснение пострадавшего на 1 л., протокол опроса очевидцев на 2 л., справка медицинской организации на 1 л., выписка из журнала регистрации инструктажей на 1 л.

Председатель комиссии

Заместитель директора

____________ / П. П. Петров /

Члены комиссии

Специалист по охране труда

____________ / И. И. Иванов /

Начальник склада

____________ / С. С. Сидоров /

Когда составляют акт по форме 5

Несчастный случай на работе расследует комиссия. По итогам она решает, связан случай с производством или нет. Если работник получил травму при исполнении трудовых обязанностей, оформляют акт по форме Н-1. Если комиссия пришла к выводу, что травма к работе не относится, — составляют акт о расследовании по форме 5 (ч. 5 ст. 229.2, ч. 8 ст. 230 ТК РФ, п. 30 Положения о расследовании несчастных случаев).

Бытовой травмой считают повреждение, полученное в личное время и не при выполнении трудовых обязанностей: в обеденный перерыв вне территории, по дороге домой не по маршруту, установленному работодателем, во время игры или ссоры с коллегами, не связанной с работой. Территория компании сама по себе не делает случай производственным — решают обстоятельства и занятость работника в момент травмы.

Форма 5 утверждена приложением № 2 к приказу Минтруда от 20.04.2022 № 223н. Акт составляют в двух экземплярах: один остаётся в организации, второй передают пострадавшему.

Что указать в акте формы 5

Наименование организации и её адрес.
Дату составления акта и данные о пострадавшем: фамилию, имя, отчество, год рождения, должность.
Состав комиссии: председателя и членов с должностями и фамилиями.
Дату, время и место происшествия.
Обстоятельства: что делал работник в момент травмы и почему это не относится к его трудовым обязанностям.
Характер повреждения и категорию: лёгкое, тяжёлое или со смертельным исходом.
Заключение комиссии о том, что случай с производством не связан, с обоснованием.
Перечень приложенных материалов: объяснения, протоколы опросов, медицинские справки.
Подписи председателя и членов комиссии.

Как оформить акт

Соберите материалы. Объяснение пострадавшего, опрос очевидцев, медицинское заключение, документы о времени и месте события — всё, что подтверждает обстоятельства.
Зафиксируйте вывод комиссии. В акте прямо напишите, что случай не связан с производством, и укажите, почему: работник не исполнял трудовые обязанности, действовал в личное время по своей инициативе.
Оформите два экземпляра. Один экземпляр хранится в организации, второй выдаётся пострадавшему под подпись.
Передайте копию в ГИТ. Если случай не относится к лёгким, копию акта с материалами расследования направляют в государственную инспекцию труда (п. 30, 32 Положения о расследовании несчастных случаев).
Зарегистрируйте документ. Внесите акт в журнал регистрации несчастных случаев, если такой ведётся в организации.

Частые ошибки

Оформляют акт по форме Н-1 при бытовой травме: для случая, не связанного с производством, нужна форма 5.
Не указывают, почему случай не связан с производством: без обоснования вывод комиссии выглядит произвольным.
Забывают второй экземпляр для пострадавшего.
Не направляют копию в ГИТ, когда случай тяжёлый или со смертельным исходом.
Оставляют в акте общие фразы вместо конкретных обстоятельств: что делал работник, где, в какое время.

Частые вопросы

Чем акт формы 5 отличается от акта формы Н-1?

Акт по форме Н-1 оформляют, когда несчастный случай признан связанным с производством. Акт по форме 5 (акт о расследовании) составляют, когда комиссия решила, что случай с производством не связан. Это разные документы с разными последствиями: по форме Н-1 назначают выплаты по обязательному социальному страхованию, по форме 5 — нет.

Кто принимает решение, что случай не связан с производством?

Комиссия по расследованию несчастного случая. В отдельных случаях расследование проводит государственный инспектор труда единолично. Работодатель сам такой вывод сделать не может.

Нужно ли расследовать бытовую травму?

Да. Работодатель расследует случай, если он подпадает под условия статьи 227 ТК РФ, даже когда есть основания считать его не связанным с производством. Комиссия устанавливает обстоятельства и квалифицирует случай по итогам расследования.

Куда направляют копию акта формы 5?

Второй экземпляр выдаётся пострадавшему. Если случай тяжёлый, групповой или со смертельным исходом, копию акта с материалами расследования направляют в государственную инспекцию труда.

Сколько хранится акт формы 5?

Акт о расследовании случая, признанного не связанным с производством, вместе с материалами расследования работодатель хранит 45 лет.

Когда бумаги по охране труда собираются вручную

Чтобы документы по происшествиям готовились по шаблону

Акт, объяснения, протоколы, справки — на каждый случай уходит несколько часов, а ошибка в форме или обстоятельствах оборачивается спором с инспекцией.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые собирают такие документы по утверждённому шаблону, подставляют данные из заявки и приносят руководителю готовый комплект на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»