Образец заявления на отпуск без сохранения заработной платы по семейным обстоятельствам

Отпуск за свой счёт сотрудник берёт по своему желанию, а работодатель обычно решает, отпустить его или нет. Исключение — случаи из ст. 128 ТК: там письменное заявление обязывает работодателя дать отпуск без сохранения зарплаты. Ниже — бланк и заполненный образец по семейным обстоятельствам.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 11 КБ Образец в PDFPDF, 53 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

Генеральному директору ООО «Ромашка»

П. П. Петрову

от менеджера отдела продаж

И. И. Иванова

Заявление

о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы

16 ноября 2026 г.

Прошу предоставить мне отпуск без сохранения заработной платы по семейным обстоятельствам продолжительностью 3 календарных дня с 24 ноября 2026 года по 26 ноября 2026 года.

Причина: переезд семьи в другой город, нужно присутствовать при передаче квартиры.

С приказом о предоставлении отпуска ознакомлен.

Работник

Менеджер отдела продаж

____________ / И. И. Иванов /

Что это за документ

Заявление на отпуск без сохранения заработной платы — письменная просьба работника освободить его от работы на несколько дней без оплаты. Такой отпуск ещё называют отпуском за свой счёт или без содержания.

По общему правилу ст. 128 ТК РФ отпуск без сохранения зарплаты дают по соглашению сторон: работник просит, работодатель решает. Но для отдельных работников и поводов та же статья обязывает работодателя отпустить сотрудника по письменному заявлению.

Форму закон не устанавливает. Компания может взять свой бланк из инструкции по делопроизводству; если бланка нет, подойдёт обычное заявление с шапкой, датами, причиной и подписью.

Что указать в заявлении

Кому адресуете: должность и фамилия с инициалами руководителя, название компании.
От кого: своя должность, фамилия и инициалы.
Название документа: «Заявление».
Сколько дней и какие даты: продолжительность в календарных днях, дата начала и дата окончания.
Причина: семейные обстоятельства и, если готовы, уточнение — рождение ребёнка, свадьба, переезд, болезнь близкого.
Дата составления и подпись с расшифровкой.

Как оформить заявление за свой счёт

Проверьте, обязаны ли вас отпустить. Если вы работающий пенсионер по старости, участник Великой Отечественной войны или относитесь к другой категории из ст. 128 ТК, работодатель обязан дать отпуск по письменному заявлению. Для родителей и супругов военнослужащих право предусмотрено при гибели или смерти военнослужащего вследствие связанных со службой ранения, контузии, увечья либо заболевания. В остальных случаях отпуск дают по соглашению сторон.
Определите даты. Посчитайте продолжительность в календарных днях и запишите дату начала и дату окончания. Если берёте один день, укажите его одной датой.
Напишите причину. Формулировка «по семейным обстоятельствам» допустима. Если причина из перечня ст. 128 ТК — назовите её прямо: от этого зависит обязанность работодателя отпустить вас.
Подайте заявление заранее. Заранее поданное заявление даёт руководителю время решить, кто закроет ваши задачи. Точный срок подачи закон для этого отпуска не устанавливает.
Получите решение. Работодатель издаёт приказ о предоставлении отпуска. Ознакомьтесь с приказом под подпись и сохраните копию заявления с отметкой о получении.

Когда работодатель обязан отпустить за свой счёт

Участникам Великой Отечественной войны — до 35 календарных дней в году.
Работающим пенсионерам по старости — до 14 календарных дней в году.
Родителям и жёнам (мужьям) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, противопожарной службы, таможни и уголовно-исполнительной системы, погибших или умерших при исполнении обязанностей, — до 14 календарных дней в году.
Работающим инвалидам — до 60 календарных дней в году.
Работникам в случаях рождения ребёнка, регистрации брака, смерти близких родственников — до 5 календарных дней.
Другие случаи, предусмотренные Трудовым кодексом, иными законами или коллективным договором.

Частые вопросы

Чем отпуск без сохранения зарплаты отличается от обычного отпуска?

Обычный ежегодный отпуск оплачивается по среднему заработку и входит в стаж для ежегодного отпуска. Отпуск за свой счёт не оплачивается: зарплата за эти дни не начисляется. В стаж для ежегодного основного отпуска входят не больше 14 календарных дней такого отпуска за рабочий год.

Может ли работодатель отказать в отпуске за свой счёт по семейным обстоятельствам?

Да, если ваш случай не входит в перечень ст. 128 ТК РФ и коллективный договор не говорит иного: по общему правилу такой отпуск дают по соглашению сторон. Если случай из перечня — рождение ребёнка, свадьба, смерть близкого родственника, — работодатель обязан дать до 5 календарных дней.

Нужно ли писать заявление, если отпуск беру на один день?

Да, письменное заявление нужно и на один день: без него у работодателя нет документа, по которому издать приказ и не поставить прогул.

Что будет, если уйти в отпуск без приказа?

Отсутствие на работе без письменного заявления и приказа работодатель может расценить как прогул со всеми последствиями по ст. 192 ТК РФ. Поэтому дождитесь приказа или письменного согласия руководителя.

Можно ли отправить заявление по электронной почте?

Можно, если в компании так принято или есть электронный документооборот. Для надёжности сохраните копию заявления с отметкой о получении или письменное согласие руководителя.

Входит ли отпуск за свой счёт в стаж для ежегодного отпуска?

Входит только часть до 14 календарных дней в течение рабочего года. Дни сверх этого в стаж для ежегодного основного отпуска не засчитываются.

Когда заявления и приказы по отпускам собираются вручную

Чтобы кадровые бумаги не отнимали время у руководителя

Заявления на отпуск, приказы и графики отпусков проходят через руководителя и кадры: каждое надо проверить, согласовать и не потерять.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые принимают такие заявления по шаблону, проверяют даты и остатки дней и приносят руководителю готовый проект приказа на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»