Акт о случае профессионального заболевания

Акт о случае профессионального заболевания составляет комиссия по итогам расследования: он подтверждает, что болезнь связана с условиями труда, и даёт работнику основание на страховые выплаты и льготы. Ниже — заполненный образец и бланк с пояснениями по каждому пункту формы из Правил № 1206.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 12 КБ Образец в PDFPDF, 71 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

УТВЕРЖДАЮ

Председатель комиссии, главный инженер ООО «МеталлоКонструкции»

А. В. Соколов

«20» ноября 2026 г.

Акт о случае профессионального заболевания

20 ноября 2026 г.

1. Петров Сергей Николаевич, 14.03.1979.

2. 10 ноября 2026 г., Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 4», г. Каневская, ул. Ленина, д. 12.

3. Хроническая радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника (вибрационная болезнь) — по перечню, утверждённому приказом Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. № 417н.

4. Общество с ограниченной ответственностью «МеталлоКонструкции», 353730, Краснодарский край, ст. Каневская, ул. Промышленная, д. 5; ОКПО 12345678, ОКВЭД 25.11, ИНН 2345678901.

5. Цех металлоконструкций, участок сварки; индивидуальный номер рабочего места 12.

6. Стаж работы в должности электрогазосварщика — 17 лет 4 месяца, в том числе у настоящего работодателя — 9 лет 2 месяца.

7. 8 ноября 2026 г.

8. Работал электрогазосварщиком в цехе металлоконструкций, занят на ручной дуговой сварке и резке металла не менее 80 % смены.

9. Обстоятельства и причины: превышение предельно допустимой концентрации сварочного аэрозоля и предельно допустимого уровня локальной вибрации на рабочем месте, подтверждённое протоколами специальной оценки условий труда и лабораторных измерений.

10. По результатам расследования комиссия установила: заболевание профессиональное, возникло в результате длительного воздействия вредных производственных факторов. Вины работника нет.

11. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных правовых актов: начальник цеха металлоконструкций Ковалёв Д. И. — не обеспечил контроль за средствами индивидуальной защиты и режимом труда.

12. Меры по устранению причин: заменить вытяжную вентиляцию на участке сварки, ввести ротацию сварщиков, усилить контроль за применением средств индивидуальной защиты.

13. Приложение: протоколы измерений на 4 л. в 1 экз., выписка из карты специальной оценки условий труда на 2 л. в 1 экз., извещение медицинской организации на 1 л. в 1 экз.

Члены комиссии

Представитель органа государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) — председатель комиссии

____________ / А. В. Соколов /

Что подтверждает акт о случае профессионального заболевания

Акт о случае профессионального заболевания — итоговый документ расследования. Он устанавливает, что болезнь работника возникла из-за воздействия вредных производственных факторов на его рабочем месте. Пока акта нет, случай не считается подтверждённым, и работник не получает оснований для страховых выплат и льгот.

Расследование запускается, когда центр профессиональной патологии установил заключительный диагноз и направил извещение. Работодатель издаёт приказ о создании комиссии, комиссия проверяет условия труда и причины болезни, а по итогам составляет акт. Форма акта — приложение к Правилам расследования и учёта случаев профессиональных заболеваний работников, утверждённым постановлением Правительства от 05.07.2022 № 1206.

Что заполнить в акте

Фамилию, имя, отчество и дату рождения пострадавшего.
Дату извещения о заключительном диагнозе, название и адрес медицинской организации, которая его установила.
Заключительный диагноз по перечню профессиональных заболеваний из приказа Минздравсоцразвития от 27.04.2012 № 417н.
Работодателя: полное наименование, адрес, коды ОКПО, ОКВЭД, ИНН.
Цех, участок, производство и индивидуальный номер рабочего места.
Стаж работы в профессии, в том числе у этого работодателя.
Дату и обстоятельства возникновения заболевания.
Сведения о работе по профессии: чем занят, сколько смены приходится на вредные операции.
Обстоятельства и причины заболевания с опорой на протоколы измерений и специальную оценку условий труда.
Заключение комиссии: профессиональный характер заболевания, вина работника или её отсутствие.
Лица, допустившие нарушения санитарных правил, и меры по устранению причин.
Приложения: протоколы, выписки, извещение.

Как составить акт

Соберите материалы расследования. Протоколы лабораторных измерений, карту специальной оценки условий труда, извещение медицинской организации, документы о средствах индивидуальной защиты и режиме работы.
Заполните пункты 1–8. Данные о работнике, диагнозе, работодателе, рабочем месте и стаже — строго по документам, без сокращений в наименованиях.
Опишите причины. В пунктах 9–10 укажите, какие вредные факторы и в какой степени превышали нормативы, как это подтверждено. Опишите установленные обстоятельства и причины по материалам расследования. Если комиссия не установила связь заболевания с производственным фактором или условиями работы, вместо акта оформляют протокол заседания комиссии.
Отметьте нарушения и меры. В пунктах 11–12 назовите должностных лиц, не обеспечивших безопасные условия, и конкретные меры: замена вентиляции, ротация, контроль средств защиты.
Подпишите и утвердите. Акт подписывают все члены комиссии, утверждает председатель. Один экземпляр вручают работнику под подпись.

Сроки, экземпляры и хранение

Акт составляют в течение 3 рабочих дней по истечении срока расследования.
Готовят 5 экземпляров: работнику, работодателю, органу государственного санитарно-эпидемиологического надзора, центру профессиональной патологии и страховщику.
Экземпляр для работника выдаётся под подпись, остальные рассылаются адресатам.
Акт хранится у работодателя вместе с материалами расследования; срок хранения компания закрепляет в номенклатуре дел.

Частые вопросы

Кто составляет акт о случае профессионального заболевания?

Комиссия по расследованию, которую создаёт работодатель приказом после извещения центра профессиональной патологии. Акт подписывают все члены комиссии, утверждает председатель.

Чем акт отличается от извещения о заключительном диагнозе?

Извещение направляет медицинская организация, когда установила заключительный диагноз. Акт составляет комиссия работодателя по итогам расследования: он подтверждает профессиональный характер заболевания и содержит причины и меры.

Сколько экземпляров акта нужно?

Пять: работнику, работодателю, органу государственного санитарно-эпидемиологического надзора, центру профессиональной патологии и страховщику.

Что будет, если акт не составить?

Случай останется неподтверждённым: работник не получит оснований для страховых выплат и льгот, а у работодателя появится нарушение обязанности расследовать и учитывать профессиональные заболевания по статье 214 Трудового кодекса.

Можно ли оформить акт в электронном виде?

С 1 марта 2026 года требования к оформлению актов меняются, включая переход на цифровой формат. Если в компании есть электронный документооборот, акт оформляют в нём; бумажный экземпляр для работника сохраняется.

Расследования и акты отнимают время у руководителя

Чтобы документы по охране труда собирались без ручной работы

Акт, протоколы и приложения к нему собирают по частям: данные о работнике, измерениях, стаже и причинах приходится переносить в форму вручную, а ошибка в реквизитах возвращает документ на переделку.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые собирают такие документы по шаблону из данных ваших систем, сверяют реквизиты и приносят руководителю готовый акт на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»