Форма 5 акта о расследовании несчастного случая: образец заполнения

Акт формы 5 составляют по итогам расследования несчастного случая на производстве — один из главных документов, на который опираются и при выплатах, и в спорах. Ниже — образец заполнения по пунктам и бланк, по которому можно составить свой.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 12 КБ Образец в PDFPDF, 64 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

ООО «Ромашка»

г. Москва

16 ноября 2026 г.

Акт № 1

о несчастном случае на производстве (форма 5)

16 ноября 2026 г.

1. Дата и время несчастного случая: 14 ноября 2026 г., 10 ч 40 мин.

2. Организация, работником которой является пострадавший: ООО «Ромашка», ИНН 7700000000, ОГРН 1027700000000, адрес: г. Москва, ул. Промышленная, д. 5.

3. Сведения о пострадавшем: Петров Иван Сергеевич, 1988 года рождения, слесарь-сборщик, стаж работы по профессии 6 лет, вводный инструктаж — 12.01.2026, инструктаж на рабочем месте — 12.01.2026, обучение по охране труда — 20.01.2026.

4. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: вводный инструктаж проведён 12.01.2026, инструктаж на рабочем месте — 12.01.2026, обучение по охране труда — 20.01.2026.

5. Краткая характеристика места происшествия: участок сборки, рабочее место № 4, оборудование — пресс гидравлический, ограждение исправно.

6. Обстоятельства несчастного случая: при перемещении заготовки работник оступился и при падении получил травму правой руки.

7. Причины несчастного случая: неудовлетворительная организация работ, отсутствие нескользящего покрытия на участке.

8. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда: начальник участка Сидоров А. П. — не обеспечил безопасные условия труда на рабочем месте.

9. Мероприятия по устранению причин: заменить покрытие на участке сборки, провести внеплановый инструктаж с работниками участка, срок — до 30.11.2026.

10. Выводы комиссии: несчастный случай квалифицируется как связанный с производством.

11. Подписи членов комиссии: председатель — главный инженер Кузнецов В. Н., члены — специалист по охране труда Орлова М. И., представитель профсоюза Смирнов Д. А.

Председатель комиссии

Главный инженер

____________ / В. Н. Кузнецов /

Члены комиссии

Специалист по охране труда

____________ / М. И. Орлова /

Что такое акт формы 5

Акт формы 5 — документ, которым комиссия по расследованию несчастного случая на производстве фиксирует, что произошло, почему и что теперь делать. Форма № 5 утверждена приложением № 2 к приказу Минтруда России от 20.04.2022 № 223н.

По итогам расследования составляют акт о расследовании по форме № 5. Если случай признан связанным с производством, дополнительно оформляют акт о несчастном случае на производстве по соответствующей форме.

Отдельного «акта о расследовании группового несчастного случая» закон не вводит: при групповом случае составляют акт расследования по форме № 5. Если случай признан связанным с производством, акт по форме Н-1 оформляют на каждого пострадавшего отдельно.

Что указать в акте формы 5

Дату и время несчастного случая — с точностью до минут, если известно.
Организацию, работником которой является пострадавший: название, ИНН, ОГРН, адрес.
Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество, год рождения, профессия, стаж.
Когда и какие инструктажи и обучение по охране труда прошёл пострадавший.
Краткую характеристику места происшествия: участок, рабочее место, оборудование.
Обстоятельства случая: что делал работник и что произошло.
Причины: что именно привело к травме.
Лиц, допустивших нарушения требований охраны труда, если их установили.
Мероприятия по устранению причин и сроки.
Выводы комиссии о квалификации случая.
Подписи всех членов комиссии с расшифровкой.

Как заполнить акт формы 5

Возьмите форму из ст. 230 ТК. Возьмите форму № 5 из приложения № 2 к приказу Минтруда России от 20.04.2022 № 223н. Нумерация и названия граф должны совпадать с утверждённой формой.
Заполните шапку. Наименование организации, место и дата составления акта. Дату ставят в день, когда комиссия закончила работу и подписала акт.
Опишите пострадавшего и инструктажи. Проверьте по журналам даты вводного и первичного инструктажа, обучения по охране труда: эти даты часто становятся предметом спора.
Изложите обстоятельства и причины. Пишите по фактам, без оценок: что делал работник, что произошло, какое требование охраны труда нарушено и кем.
Перечислите мероприятия. Каждое мероприятие — с исполнителем и сроком. По ним потом проверяют, устранена ли причина.
Подпишите и утвердите. Акт подписывают все члены комиссии. Один экземпляр с копиями материалов расследования выдаётся пострадавшему или его представителю, второй хранится в организации.

Частые ошибки

Путают формы: акт о несчастном случае, связанном с производством, и акт о случае, не связанном с производством, — разные приложения к ст. 230 ТК.
Не заполняют графу об инструктажах или ставят даты «на глаз», не сверяя с журналами.
В причинах пишут общие слова вместо конкретного нарушения и лица, которое его допустило.
Не указывают мероприятия и сроки — тогда нечего предъявить проверяющему.
Подписывает только председатель комиссии, хотя подписи нужны от всех членов.

Частые вопросы

Когда составляют акт формы 5?

Когда несчастный случай расследовали и признали связанным с производством. Акт составляет комиссия по расследованию, форму и требования к ней задаёт ст. 230 ТК.

Сколько актов составляют при групповом несчастном случае?

При групповом случае составляют акт расследования по форме № 5. Если случай связан с производством, дополнительно оформляют отдельный акт по форме Н-1 на каждого пострадавшего.

Кто подписывает акт формы 5?

Все члены комиссии по расследованию. Акт утверждает руководитель организации, а экземпляр с материалами расследования выдаётся пострадавшему или его представителю.

Нужна ли печать на акте?

Закон печать для акта не требует: документ удостоверяют подписи членов комиссии и утверждение руководителем.

Сколько хранится акт формы 5?

Срок хранения зависит от того, что записано в номенклатуре дел организации; точный срок смотрите в перечне типовых архивных документов, утверждённом приказом Росархива от 20.12.2019 № 236.

Когда расследования и бумаги по охране труда ложатся на руководителя

Чтобы документы по происшествиям собирались по шаблону

Акты, объяснения и материалы расследования удобны тогда, когда собираются по одному шаблону: без пропущенных граф и потерянных подписей.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые собирают такие документы по шаблону, проверяют заполненность граф и приносят руководителю готовый комплект на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»