Лист нетрудоспособности: бланк

Листок нетрудоспособности подтверждает временную нетрудоспособность и служит основанием для пособия. Обычно его оформляют электронно; бумажный лист выдают в предусмотренных законом случаях. Врач заполняет свою часть бланка, работодатель — свою. Ниже бланк и образец заполнения с разбором строк.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 11 КБ Образец в PDFPDF, 61 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

Медицинская организация: ООО «Поликлиника № 1»

Регистрационный № 1234567890, код подчинённости 12345

ИНН нетрудоспособного 770123456789, СНИЛС 123-456-789 00

Лист нетрудоспособности

образец заполнения

16 ноября 2026 г.

Первичный листок нетрудоспособности выдан 16 ноября 2026 года на период с 16 по 20 ноября 2026 года, причина нетрудоспособности — заболевание.

Условия исчисления: страховой стаж от 5 до 8 лет, пособие в размере 80 процентов среднего заработка.

Работодатель: ООО «Ромашка», регистрационный номер в СФР 1234567890, код подчинённости 12345.

Врач

Врач-терапевт

____________ / И. И. Иванова /

Руководитель

Генеральный директор ООО «Ромашка»

____________ / П. П. Петров /

Что такое лист нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности подтверждает временную нетрудоспособность или другое предусмотренное законом основание для освобождения от работы. Обычно его оформляют электронно, а в установленных случаях — на бумаге. Он даёт право на пособие по временной нетрудоспособности и по беременности и родам.

Форму бланка и правила заполнения устанавливает приказ Минздрава России от 23.11.2021 № 1089н. Бланк делится на две части: корешок остаётся в медорганизации, а сам лист заполняет врач и передаёт работодателю. Работодатель заполняет свой раздел и передаёт сведения в СФР.

Какие строки заполняет врач

Наименование медицинской организации и её адрес.
Регистрационный номер работодателя и код подчинённости указывает работодатель в своём разделе листка.
Дата выдачи, первичный или повторный листок, номер и серия бланка.
Фамилия, имя, отчество, дата рождения и пол пациента.
Причина нетрудоспособности — кодом по справочнику.
Период освобождения от работы: с какого по какое число.
Итоговое заключение: приступить к работе, продлить, направить на медико-социальную экспертизу.
Подпись врача и председателя врачебной комиссии.

Какие строки заполняет работодатель

Сведения о работодателе: наименование, регистрационный номер и код подчинённости из извещения СФР.
ИНН нетрудоспособного (при наличии) и СНИЛС.
Условия исчисления — код причины применения пониженного пособия или особого порядка расчёта.
Страховой стаж: число лет и месяцев.
Средний заработок за два расчётных года и средний дневной заработок.
Сумма пособия: за счёт работодателя и за счёт СФР.
Подпись руководителя и главного бухгалтера.

Как заполнить лист нетрудоспособности

Проверьте бланк. Убедитесь, что лист подлинный: сверьте серию и номер, проверьте, что врач заполнил все обязательные строки. Ошибку в разделе работодателя исправляют по установленному порядку: неверную запись зачёркивают, правильную вносят на обороте и заверяют.
Заполните сведения о работодателе. Внесите наименование, регистрационный номер и код подчинённости из извещения СФР. Регистрационный номер — не путайте с ИНН организации.
Укажите данные работника. ИНН (при наличии) и СНИЛС. Для пособия по беременности и родам строку ИНН не заполняют.
Заполните условия исчисления и стаж. Код условия исчисления выбирайте по справочнику: например, при нарушении режима, при заболевании в первые дни работы или при особом порядке расчёта.
Рассчитайте пособие. Средний заработок за два года, средний дневной заработок, сумма за счёт работодателя и за счёт СФР. Заполните все строки раздела.
Передайте в СФР. Сведения о листе передаются в СФР в составе электронного реестра. Бумажный лист хранится у работодателя как документ, подтверждающий назначение пособия.

Частые ошибки

Путают регистрационный номер и код подчинённости: первый — номер из извещения, второй — пять цифр, указывающих на территориальный орган СФР.
Заполняют ИНН для пособия по беременности и родам — эта строка для такого пособия не заполняется.
Неверно указывают условия исчисления: код выбирают по справочнику, ошибка меняет размер пособия.
Исправляют ошибку корректором. В разделе работодателя неверную запись аккуратно зачёркивают, правильную вносят на обороте и заверяют.

Частые вопросы

Кто заполняет лист нетрудоспособности — врач или работодатель?

Обе стороны. Врач заполняет раздел о пациенте, причине и периоде нетрудоспособности. Работодатель — раздел о стаже, заработке и сумме пособия. Без раздела работодателя пособие не назначат.

Что такое код подчинённости в листе нетрудоспособности?

Это пять цифр из извещения о регистрации работодателя в территориальном органе СФР. Код указывает на конкретный территориальный орган, в котором зарегистрирован работодатель. Его проставляют в строке «код подчинённости».

Что писать в строке «Условия исчисления»?

Код по справочнику, который определяет особый порядок расчёта пособия: например, при нарушении режима, при заболевании в первые дни работы, при пониженном размере пособия. Если особых условий нет, строку не заполняют.

Можно ли исправить ошибку в бумажном листе нетрудоспособности?

Исправления в бланке не допускаются. Если работодатель ошибся в своём разделе, неверную запись аккуратно зачёркивают, правильную вносят на обороте и заверяют словами «исправленному верить», подписью и печатью при её наличии. Корректор использовать нельзя. Испорченный бланк хранят вместе с документами.

Сколько хранится лист нетрудоспособности?

Лист нетрудоспособности хранят в организации как документ, подтверждающий назначение и выплату пособия. Срок хранения устанавливает номенклатура дел организации по правилам архивного хранения.

Бумажные листы и реестры съедают время бухгалтерии

Чтобы пособия считались без ручной сверки

Каждый лист нетрудоспособности надо проверить, перенести в расчёт, сверить стаж и передать в СФР. На потоке это часы работы и частые опечатки.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые разбирают такие документы, сверяют реквизиты со справочником и готовят данные для реестра — бухгалтеру остаётся проверить и подписать.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»