Никита Малов.

Основатель и управляющий партнёр
аналитической компании ДОВОДАналитика рынков · OSINT

Факты. Решения.
Развитие бизнеса.

Акт об отказе от медицинского освидетельствования на состояние опьянения

Акт об отказе от медицинского освидетельствования на состояние опьянения составляет медицинская организация, в которую направили человека. В акте фиксируют, от чего именно он отказался — от всей процедуры или от отдельного исследования, — и выносят заключение. Ниже образец и разбор, как заполнять.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 11 КБ Образец в PDFPDF, 66 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

Наименование медицинской организации: ООО «Медицинский центр Здоровье»

Адрес: 123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 1

Номер акта: 45

Дата: 07.11.2026

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения

об отказе от медицинского освидетельствования

07.11.2026

Освидетельствуемый: Петров Иван Сергеевич, 12.03.1985 г.р., документ, удостоверяющий личность: паспорт 45 12 № 345678, выдан ОВД района Примерный 20.05.2005.

Основание направления: протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения от 07.11.2026 № 123, составленный инспектором ДПС.

В процессе медицинского освидетельствования освидетельствуемый отказался от проведения первого исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, от осмотра врачом-специалистом и от лабораторного исследования биологического объекта.

Медицинское заключение: от медицинского освидетельствования освидетельствуемый отказался.

Врач-специалист (фельдшер)

Врач-психиатр-нарколог

____________ / Сидоров А. В. /

Освидетельствуемый

Петров И. С.

____________ / /

Когда составляют акт об отказе

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения — документ, которым медицинская организация фиксирует результаты освидетельствования. Если человек отказался от процедуры, в акт вносят запись об отказе и выносят медицинское заключение «от медицинского освидетельствования отказался».

Порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения утверждён приказом Минздрава России от 18.12.2015 № 933н. В нём перечислены случаи, когда выносится заключение об отказе: отказ от проведения освидетельствования до его начала, отказ при проведении от осмотра врачом-специалистом (фельдшером), от любого инструментального или лабораторного исследования, фальсификация выдоха, фальсификация пробы биологического объекта (мочи).

Что указать в акте об отказе

  • Наименование и адрес медицинской организации, номер и дату акта.
  • Сведения об освидетельствуемом: фамилия, имя, отчество, дата рождения, документ, удостоверяющий личность. Если документа нет — данные из протокола о направлении, водительского удостоверения или письменного направления, и об этом делают отметку в акте.
  • Основание направления: номер и дата протокола о направлении на медицинское освидетельствование либо иного документа.
  • От чего именно отказался человек: от всей процедуры до её начала, от осмотра врачом, от исследования выдыхаемого воздуха, от лабораторного исследования, от пробы биологического объекта.
  • Медицинское заключение: «от медицинского освидетельствования отказался».
  • Подпись врача-специалиста (фельдшера), проводившего освидетельствование, и подпись освидетельствуемого, если он её поставил.

Как заполнить акт об отказе

  1. Зафиксируйте сведения об освидетельствуемом. Внесите фамилию, имя, отчество, дату рождения и документ, удостоверяющий личность. Если документ не предъявлен, укажите данные из протокола о направлении и отметьте это в акте.
  2. Опишите, от чего отказался человек. Запишите дословно: от проведения освидетельствования до начала процедуры, от осмотра врачом, от исследования выдыхаемого воздуха, от лабораторного исследования или от пробы биологического объекта. Отказ от отдельного исследования — тоже основание для заключения об отказе.
  3. Вынесите медицинское заключение. Впишите формулировку «от медицинского освидетельствования отказался» — она предусмотрена порядком проведения освидетельствования.
  4. Подпишите акт. Акт подписывает врач-специалист (фельдшер). Освидетельствуемый тоже может подписать; если от подписи он отказался, сделайте об этом отметку.
  5. Зарегистрируйте акт в журнале. Запись об освидетельствовании внесите в журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения — его форма утверждена приложением № 3 к приказу № 933н.

Чем отказ до начала процедуры отличается от отказа от исследования

Отказ до начала медицинского освидетельствования — это когда человек сразу говорит, что проходить процедуру не будет. В акте тогда пишут, что освидетельствуемый отказался от проведения медицинского освидетельствования, и заключение выносят без исследований.

Отказ при проведении — когда процедура уже началась, но человек отказался от конкретного действия: от осмотра врачом-специалистом, от исследования выдыхаемого воздуха, от лабораторного исследования или от сдачи пробы биологического объекта. Для заключения об отказе достаточно отказа от любого из этих действий. Фальсификация выдоха или пробы мочи приравнивается к отказу.

В обоих случаях медицинское заключение одно — «от медицинского освидетельствования отказался». Разница в том, что именно описано в акте, и она важна, если акт потом исследуют в суде.

Что происходит после отказа

Акт об отказе — документ медицинской организации. Для водителя отказ от медицинского освидетельствования на состояние опьянения образует состав административного правонарушения по статье 12.26 КоАП РФ. Для работника отказ от освидетельствования может стать основанием для дисциплинарного взыскания, если обязанность проходить освидетельствование предусмотрена трудовым договором или локальным актом.

Если водителя направило должностное лицо, акт составляют в трёх экземплярах: первый выдают должностному лицу, второй оставляют в медицинской организации, третий выдают освидетельствуемому. В случаях, предусмотренных порядком, акт составляют в двух экземплярах. Копию акта приобщают к протоколу об административном правонарушении.

Частые вопросы

Кто составляет акт об отказе от медицинского освидетельствования?

Медицинская организация, в которую направили человека. Акт заполняет врач-специалист (фельдшер), проводивший освидетельствование, и он же его подписывает.

Можно ли составить акт, если человек отказался до начала процедуры?

Да. Отказ до начала медицинского освидетельствования — одно из оснований для заключения «от медицинского освидетельствования отказался». В акте указывают, что освидетельствуемый отказался от проведения освидетельствования.

Что считается отказом при проведении освидетельствования?

Отказ от осмотра врачом-специалистом (фельдшером), от любого инструментального или лабораторного исследования, предусмотренного порядком, а также фальсификация выдоха или пробы биологического объекта.

Обязан ли человек подписывать акт?

Нет. Подпись освидетельствуемого в акте не обязательна. Если он отказался подписать, врач делает об этом отметку.

Какой формы придерживаться?

Форма акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения утверждена приложением № 2 к приказу Минздрава России от 18.12.2015 № 933н. В акте предусмотрены поля для сведений об освидетельствуемом, основания направления, результатов исследований и медицинского заключения.

Когда бумаги отнимают время у врачей и руководителей

Чтобы акты и журналы заполнялись без ручной работы

Акты, журналы и протоколы освидетельствований отнимают время у медицинского персонала: каждую запись нужно внести вручную, проверить реквизиты и передать дальше.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые собирают такие документы по шаблону, проверяют обязательные поля и приносят готовый акт на подпись врачу.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»

Другие образцы