Заявление на расследование несчастного случая на производстве: образец

Если работодатель не расследовал несчастный случай, работник, его представитель или иждивенец погибшего вправе подать заявление в государственную инспекцию труда и потребовать расследования. Ниже — заполненный образец и бланк.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 11 КБ Образец в PDFPDF, 61 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

В Государственную инспекцию труда в Нижегородской области

от слесаря ООО «Ромашка»

С. А. Кузнецова,

тел. +7 900 000-00-00,

адрес: 603000, г. Нижний Новгород, ул. Полевая, д. 5, кв. 12

Заявление

о проведении расследования несчастного случая

16 ноября 2026 г.

Я, Кузнецов Сергей Андреевич, 1989 года рождения, работаю слесарем в ООО «Ромашка» (603000, г. Нижний Новгород, ул. Заводская, д. 1, ИНН 5260000000).

14 ноября 2026 года около 10 часов 20 минут при выполнении работы по замене участка трубопровода в цехе № 2 я получил травму правой руки: осколок трубы повредил кисть. Обстоятельства: рядом со мной работал другой слесарь, который не закрепил заготовку; заготовка сорвалась со стеллажа.

По заключению медицинской организации, куда меня доставили в тот же день, — закрытый перелом кисти правой руки, травма отнесена к тяжёлым.

Работодатель расследование несчастного случая не проводил, акт по форме Н-1 мне не вручал. Прошу провести расследование несчастного случая.

Заявитель

С. А. Кузнецов

____________ / /

Когда и кто подаёт заявление

Расследовать несчастный случай обязан работодатель: без его акта травма остаётся без учёта, а работник — без выплат и подтверждения причины. Когда работодатель этого не сделал, заявление в государственную инспекцию труда запускает проверку и расследование.

Подать заявление вправе сам пострадавший, его представитель, а при смертельном исходе — иждивенец погибшего. Заявление пишут на имя руководителя территориальной инспекции труда свободной формой: обязательного бланка в законе нет.

Что указать в заявлении

Кому адресовано: наименование территориальной государственной инспекции труда.
Кто заявитель: фамилия, имя, отчество, год рождения, телефон, адрес и электронная почта; кем приходится пострадавшему.
Где работал пострадавший: наименование организации, адрес, ИНН.
Дата и время несчастного случая, выполнявшаяся работа, место и обстоятельства происшествия.
Характер и тяжесть повреждений здоровья.
Фраза о том, что расследование не проводилось, и просьба провести расследование.
Дата и подпись заявителя.

Как подать заявление

Соберите подтверждения. Медицинские документы, справку о травме, объяснения свидетелей, фото места происшествия — всё, что подтверждает случай и его обстоятельства.
Составьте заявление. Опишите событие по фактам: дата, время, место, работа, обстоятельства, повреждения. Без оценок и догадок о виновных.
Подайте в инспекцию труда. Отнесите лично в двух экземплярах, отправьте почтой с описью вложения или через официальный электронный сервис. Второй экземпляр с отметкой о получении оставьте себе.
Дождитесь проверки. Инспектор запросит у работодателя документы и при подтверждении обстоятельств потребует провести расследование и оформить акт.

Что происходит после заявления

Инспекция труда рассматривает обращение и при подтверждении фактов выдаёт работодателю предписание провести расследование. Работодатель создаёт комиссию, опрашивает пострадавшего и свидетелей, запрашивает медицинское заключение и по итогам оформляет акт по форме Н-1.

Срок расследования по общему правилу — не более 3 календарных дней со дня издания приказа о создании комиссии; при несчастном случае, о котором работодателю стало известно позже, и при тяжёлой травме сроки иные. Акт по форме Н-1 оформляют на русском языке и вручают пострадавшему под подпись в течение 3 рабочих дней после утверждения.

Частые вопросы

Куда подают заявление, если работодатель не расследовал несчастный случай?

В государственную инспекцию труда по месту нахождения организации. Можно также обратиться в прокуратуру или в суд, но расследование по факту травмы назначает именно инспекция труда.

Сколько времени у инспекции на рассмотрение?

Обращение рассматривают в течение 30 дней со дня регистрации; при необходимости дополнительной проверки срок может быть продлён, о чём заявителя уведомляют.

Что делать, если травма получена по пути на работу?

Несчастный случай по дороге на работу или с работы на транспорте работодателя либо по его поручению расследуют как связанный с производством. Заявление подают так же — в инспекцию труда.

Можно ли подать заявление после увольнения?

Да. Право требовать расследования не зависит от того, работает ли человек в организации сейчас: важен сам факт травмы при выполнении работы у этого работодателя.

Какой акт оформляют по итогам расследования?

Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1. Его подписывают члены комиссии и утверждает работодатель; один экземпляр вручают пострадавшему.

Заявки, объяснения и акты собираются вручную

Чтобы документы по происшествиям не терялись

Заявление, объяснения, медицинские справки и акт по каждому случаю собирают по разным кабинетам, и часть бумаг теряется до проверки.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые принимают такие документы по шаблону, проверяют полноту данных и приносят руководителю готовый пакет на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»