Акт С-14: образец и бланк

По итогам расследования случая, признанного не связанным с производством, комиссия составляет акт по форме № 5. Если пострадал работник другой организации, форму определяют по результатам расследования и квалификации случая. Ниже — бланк и образец заполнения.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 11 КБ Образец в PDFPDF, 59 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

Наименование организации: ООО «Ромашка»

Место составления: г. Москва

Дата: 16 ноября 2026 г.

Акт

о расследовании несчастного случая, не связанного с производством (форма № 5)

16 ноября 2026 г. № 3

Несчастный случай произошёл 12 ноября 2026 года в 15 часов 40 минут на территории склада по адресу: г. Москва, ул. Складская, д. 8, с кладовщиком Петровым Сергеем Ивановичем, 1989 года рождения.

Пострадавший получил ушиб правой голени при падении на лестнице между стеллажами. По результатам расследования комиссия пришла к выводу, что повреждение получено при обстоятельствах, не связанных с производством: работник находился на складе в нерабочее время и выполнял личные дела.

Состав комиссии: председатель — главный инженер Сидоров А. А., члены комиссии — специалист по охране труда Кузнецова М. В., представитель профсоюза Орлов Д. Н.

Председатель комиссии

Главный инженер

____________ / А. А. Сидоров /

Члены комиссии

Специалист по охране труда

____________ / М. В. Кузнецова /

Что такое акт С-14

Итоги расследования случая, признанного не связанным с производством, оформляют актом по форме № 5. При несчастном случае с работником, направленным к другому работодателю, документ выбирают по результатам квалификации случая.

Порядок расследования установлен Трудовым кодексом РФ и положением, утверждённым приказом Минтруда России от 20.04.2022 № 223н. Случай, признанный не связанным с производством, оформляют по форме № 5 в двух экземплярах: один остаётся в организации, второй передают пострадавшему или его представителю.

Что указать в акте С-14

Наименование организации, место и дату составления акта.
Дату, время и место происшествия, сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество, год рождения, должность.
Обстоятельства несчастного случая и его причины по выводам комиссии.
Заключение комиссии о том, что случай не связан с производством, с обоснованием.
Состав комиссии по расследованию: должности, фамилии и инициалы.
Подписи председателя и членов комиссии с расшифровкой.

Как составить акт С-14

Соберите комиссию. Расследование проводит комиссия, назначенная приказом работодателя. В неё включают специалиста по охране труда, представителя профсоюза или иного представительного органа работников.
Опишите происшествие. Укажите дату, время и место, данные пострадавшего и обстоятельства происшествия без оценок и выводов.
Сформулируйте вывод. Объясните, почему комиссия считает случай не связанным с производством: работник не выполнял трудовые обязанности, находился в состоянии, исключающем связь с работой, или действовал в личных целях.
Оформите и подпишите. Составьте акт в двух экземплярах, подпишите у всех членов комиссии и передайте один экземпляр пострадавшему под подпись.

Частые ошибки

Вывод о связи с производством делают до окончания расследования: сначала обстоятельства, потом заключение.
Не указывают состав комиссии и основания её работы — акт теряет силу.
Путают акт С-14 с актом Н-1: Н-1 оформляют, когда случай признан связанным с производством.
Не передают экземпляр пострадавшему или его представителю.

Частые вопросы

Чем акт С-14 отличается от акта Н-1?

Акт Н-1 оформляют, когда несчастный случай квалифицирован как связанный с производством. Если случай признан не связанным с производством, составляют акт расследования по форме № 5.

Кто подписывает акт С-14?

Председатель и все члены комиссии по расследованию. Утверждает акт работодатель.

Сколько экземпляров акта нужно составить?

Два: один хранится в организации, второй передают пострадавшему или его представителю под подпись.

Сколько хранится акт С-14?

Акт хранят в организации в течение 45 лет по правилам архивного хранения документов о несчастных случаях на производстве.

Можно ли оформить акт С-14, если пострадавший — работник другой организации?

Если случай признан связанным с производством, оформляют акт о несчастном случае на производстве. Работодатель, у которого произошёл случай с направленным к нему работником, направляет копию акта и материалов расследования по месту основной работы пострадавшего.

Когда расследования и бумаги по охране труда отнимают время у собственника

Чтобы документы по охране труда собирались сами

Акты, приказы и журналы по охране труда повторяются из месяца в месяц: их надо заполнить по форме, проверить и подписать у всех членов комиссии.

Я настраиваю ИИ-агентов, которые собирают такие документы по шаблону, подставляют данные работников и приносят руководителю готовый комплект на подпись.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»