Акт о несчастном случае на производстве: образец

Акт по форме Н-1 оформляют по итогам расследования несчастного случая на производстве. Ниже — заполненный образец и разбор по пунктам: что писать в каждом, кто подписывает и куда уходит каждый экземпляр.

Бланк в WordWord, 11 КБ Образец в WordWord, 12 КБ Образец в PDFPDF, 78 КБ

Проверка актуальности

Проверьте документ перед подписанием

Законы меняются быстрее, чем бланки в интернете: образцы составляют в разное время, и обновить их все не успевает никто. Чтобы документ работал на вас сегодня, мы настроили ИИ для проверки актуальности: он сам возьмёт этот образец, сверит его с действующей редакцией законов и пришлёт, что поправить.

Образец заполнения

УТВЕРЖДАЮ

Директор ООО «Механический завод»

А. В. Соколов

«18» ноября 2026 г.

Акт № 3 о несчастном случае на производстве

по форме Н-1

18 ноября 2026 г.

1. Дата и время несчастного случая: 12 ноября 2026 года, 10 часов 40 минут местного времени; количество полных часов от начала работы — 2 часа.

2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший: ООО «Механический завод», ИНН 7701234567, 125190, г. Москва, ул. Заводская, д. 12; ОКВЭД 28.41; численность работников 148 человек. Структурное подразделение — механический цех.

3. Организация, направившая работника: ООО «Механический завод» (работа постоянная, направление не оформлялось).

4. Лица, проводившие расследование: председатель комиссии — главный инженер П. С. Гаврилов; члены комиссии — специалист по охране труда Н. И. Белова, начальник механического цеха С. А. Крылов, инженер-технолог Д. М. Орлов, представитель выборного органа первичной профсоюзной организации О. В. Титова.

5. Сведения о пострадавшем: Ковалёв Сергей Петрович, мужской, 41 год, токарь 5-го разряда, стаж работы по профессии 16 лет, в том числе в ООО «Механический завод» 6 лет; инструктаж по охране труда проведён 12 января 2026 года, обучение по охране труда — 20 января 2026 года.

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: вводный инструктаж — 12 января 2026 года, первичный инструктаж на рабочем месте — 12 января 2026 года, повторный — 13 июля 2026 года, проверка знаний требований охраны труда — 20 января 2026 года.

7. Краткая характеристика места происшествия: рабочее место токаря у станка модели 16К20 в пролёте механического цеха; станок исправен, ограждение зоны обработки на месте; освещение соответствует нормам.

8. Обстоятельства несчастного случая: при снятии стружки со станка стружка попала в правый глаз; защитные очки работник не надел, хотя они выданы и находятся на рабочем месте.

9. Причины, вызвавшие несчастный случай: невыполнение работником требований инструкции по охране труда — работа без защитных очков (п. 4.2 инструкции № 12); недостаточный контроль мастера за применением средств индивидуальной защиты.

10. Оборудование, материалы, инструменты: станок токарный 16К20, инвентарный номер 0045, исправен; режущий инструмент — резец Т15К6.

11. Мероприятия по устранению причин и предупреждению повторения несчастного случая: провести внеплановый инструктаж с токарями цеха до 25 ноября 2026 года; усилить контроль мастера за применением очков — постоянно; проверить наличие очков на всех рабочих местах до 20 ноября 2026 года.

12. Квалификация несчастного случая: связан с производством; оформляется акт по форме Н-1.

13. Степень вины застрахованного: 20 процентов.

14. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда: токарь Ковалёв С. П. — п. 4.2 инструкции № 12; мастер участка Романов И. К. — недостаточный контроль.

15. Подписи членов комиссии: председатель П. С. Гаврилов, члены комиссии Н. И. Белова, С. А. Крылов, Д. М. Орлов, О. В. Титова; с актом ознакомлен, экземпляр получил 18 ноября 2026 года — С. П. Ковалёв.

Председатель комиссии

Главный инженер

____________ / П. С. Гаврилов /

Пострадавший (ознакомлен)

Токарь

____________ / С. П. Ковалёв /

Утвердил работодатель

Директор ООО «Механический завод»

____________ / А. В. Соколов /

Какой акт оформляют по итогам расследования

Несчастный случай на производстве расследует комиссия работодателя. Итог расследования — акт по форме Н-1, утверждённой приказом Минтруда от 20.04.2022 № 223н. Форму заполняют по пунктам, каждый пункт имеет код в верхнем углу.

Форма обязательна: в ч. 1 ст. 230 ТК РФ прямо сказано, что акт оформляют по форме, утверждённой уполномоченным органом. Свой бланк компания не придумывает. Для отдельных случаев предусмотрены специальные формы: Н-1ПС — для несчастных случаев со спортсменами во время подготовки к соревнованиям или участия в них; Н-1ЧС и Н-1С — для случаев, указанных в положении Минтруда.

Акт составляет комиссия, утверждает работодатель. Один экземпляр с подписями и печатью (при её наличии) выдаётся пострадавшему или его доверенному лицу в течение трёх календарных дней после завершения расследования — ч. 6 ст. 230 ТК РФ.

Что входит в форму Н-1

Дата и время происшествия, число полных часов от начала работы — пункты 1 и 1.1.
Организация-работодатель: наименование, адрес, ИНН, ОКВЭД, численность, структурное подразделение — пункт 2.
Организация, направившая работника, если он работал не у своего работодателя, — пункт 3.
Состав комиссии по расследованию — пункт 4.
Сведения о пострадавшем: ФИО, пол, возраст, профессия, стаж, инструктажи и обучение по охране труда — пункты 5 и 6.
Характеристика места происшествия, обстоятельства, причины, оборудование — пункты 7–10.
Мероприятия по устранению причин несчастного случая и сроки их выполнения — пункт 12.
Мероприятия по устранению причин несчастного случая и сроки — пункт 12. Форму Н-1 оформляют для случая, квалифицированного как связанный с производством.
Степень вины застрахованного в процентах при установленной грубой неосторожности — пункт 11.
Лица, допустившие нарушения требований охраны труда, — пункт 11.
Подписи членов комиссии и ознакомление пострадавшего — пункт 15.

Как заполнить акт по форме Н-1

Соберите материалы расследования. Опросите пострадавшего и свидетелей, снимите копии с журналов инструктажей, наряда, инструкции по охране труда, осмотрите место происшествия.
Заполните пункты 1–6. Дата и время — по факту, часы от начала работы — по табелю. В пункте 2 — реквизиты работодателя и подразделение, в пунктах 5 и 6 — данные пострадавшего и сведения об инструктажах.
Опишите обстоятельства и причины. Пункт 8 — характеристика места происшествия. Пункт 9 — обстоятельства по шагам. Пункт 10 — причины со ссылками на нарушенные требования.
Определите квалификацию и вину. Форму Н-1 оформляют после квалификации случая как связанного с производством. В пункте 11 указывают степень вины застрахованного в процентах, если установлена его грубая неосторожность, которая способствовала возникновению или увеличению вреда здоровью.
Укажите мероприятия и нарушения. Пункт 11 — кто нарушил требования охраны труда. Пункт 12 — какие мероприятия и к какому сроку провести.
Подпишите и утвердите. Акт подписывают все члены комиссии, работодатель его утверждает. Пострадавший знакомится с актом под подпись, экземпляр ему вручают.

Сроки и экземпляры

Расследование несчастного случая, в котором пострадавший получил лёгкие повреждения здоровья, комиссия проводит в течение трёх календарных дней (ст. 229.1 ТК РФ). Если повреждения у всех пострадавших лёгкие, в том числе при групповом случае, срок — три календарных дня. Если хотя бы один получил тяжёлые повреждения либо погиб, срок — 15 календарных дней. Срок считают со дня издания приказа о создании комиссии.

Акт по форме Н-1 составляют в двух экземплярах: один остаётся у работодателя, второй выдают пострадавшему или его доверенному лицу в течение трёх календарных дней после завершения расследования. При страховом случае в тот же срок третий экземпляр с копиями материалов направляют в СФР. Материалы групповых, тяжёлых и смертельных случаев направляют также в ГИТ по статье 230.1 ТК РФ.

Если расследованный несчастный случай признан не связанным с производством, оформляют акт о расследовании по форме № 5, а не Н-1. Форму 4 тоже утверждает приказ № 223н.

Частые ошибки при заполнении

Не путайте степень вины и уменьшение выплаты. При установленной грубой неосторожности комиссия определяет вину в процентах, а ежемесячную страховую выплату уменьшают не более чем на 25%.
В пункте 9 указывают только «неосторожность работника», без ссылки на конкретный пункт инструкции или норму — акт теряет доказательную силу.
Забывают пункт 6 об инструктажах, хотя именно он показывает, был ли работник обучен.
Оформляют акт по своей форме вместо Н-1 — инспектор труда при проверке такой акт не примет.
Не выдают экземпляр пострадавшему и не берут подпись об ознакомлении — нарушение ч. 4 ст. 230 ТК РФ.

Частые вопросы

Кто утверждает акт по форме Н-1?

Работодатель или его представитель — подписью в правом верхнем углу формы с датой. Составляет акт комиссия по расследованию, подписывают все её члены.

Сколько экземпляров акта нужно составить?

Два экземпляра: работодателю и пострадавшему. При страховом случае третий экземпляр с копиями материалов направляют в СФР. В ГИТ материалы направляют в случаях, предусмотренных статьёй 230.1 ТК РФ, включая групповые, тяжёлые и смертельные случаи.

Что писать в пункте 13 о степени вины?

В пункте 11 указывают степень вины застрахованного в процентах, если установлена его грубая неосторожность, которая способствовала возникновению или увеличению вреда здоровью. Обычной неосторожности недостаточно. Размер ежемесячной страховой выплаты могут уменьшить не более чем на 25 %.

Когда случай квалифицируют как не связанный с производством?

Когда по результатам расследования комиссия квалифицирует случай как не связанный с производством в порядке статьи 229.2 ТК РФ, оформляют акт о расследовании по форме № 5.

Что будет, если несчастный случай скрыть и не оформить акт?

Сокрытие страхового случая — нарушение. Работодателя привлекают к ответственности, а пострадавший лишается своевременной страховой выплаты. Акт восстанавливают по материалам проверки инспекции труда.

Пока акт лежит в папке, причины повторяются

Чтобы расследование заканчивалось изменением процесса, а не бумагой

Акт по форме Н-1 фиксирует, что случилось. Реже из него делают вывод: какой шаг процесса дал сбой и что поменять в работе цеха, чтобы случай не повторился.

Я собираю ИИ-агентов, которые разбирают такие документы по шаблону, вытаскивают причины и мероприятия со сроками и складывают их в общий список задач с напоминаниями ответственным.

Читать об услуге «ИИ-агенты под задачу компании»